您好,游客 登录 注册 站内搜索
背景颜色:
阅读论文

关于病历书写常见缺陷及整改措施

来源:论文联盟  作者: [字体: ]

关于病历书写常见缺陷及整改措施

临床科室:
  近期质控办对医院病历书写情况进行了总结,现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下,请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面:
1、个别医师签字难辨,医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字;要求患者或家属需签名的地方漏签;各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误,该用顿号的用逗号,该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒,比如说:描述胃脘部症状,中间突然又插入了呼吸症状,紧接着又回到了胃脘部。病历顺序整理不合乎规定。
二、首页:
1、项目有空白不填现象,如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误,地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符,确诊日期与病程不符,出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录;
1、诊疗经过内容简单,如:“完善入院检查,明确诊断,予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单,未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录:
1、主诉不规范:冗长不精练;与最主要诊断衔接不够紧密;有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单,逻辑性不强,起病及诊治时间顺序不连贯,不能详细描述发病后诊疗经过及结果,有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
 3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全,或者前后矛盾,如个人史中描述常驻地:宁夏回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述,重要的阴性体征忽略不描述较多见,个别病例检查不全面、不仔细,漏查项目仍存在,该查的病理征不查,专科检查书写内容太简单,个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
5、辅助检查不全,院外的辅助检查不标明时间和单位,该查的不查。
6、诊断方面主次不分,顺序颠倒,有的诊断不全、不规范。
7、中医望闻问切四诊资料书写流于形式,一味地粘贴复制,与病人实际情况不相符或者相矛盾。
8、上级医师对诊断不复核签名。
五、首程:
1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单,仅书写四项生命体征,心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾,首次记录与大病历记录相矛盾。
3、中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分,个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断,个别病例仅凭症状就做出诊断,而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切,依据不充分,有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”。
5、首次辩证的证型与方剂与后期实际应用的方剂大相径庭。
6、诊疗计划不全面,达不到诊疗规范要求,主要的诊疗措施未述及,如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。
六、病程记录:
1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录,包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同,记录进行简单的复制与粘贴,只改动了姓名,查房内容一样。
2、病程记录不能及时全面的记录病情变化,如体温达39度,病程无记录,各种重要检查项目及病理报告结果未记录,也无分析记录,或者只做记录不进行分析,没有处理意见。
3、医嘱的修改或新下医嘱未记录,或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由,有的已执行但未记录本文由论文联盟http://www.LWlM.cOm收集整理过程或处理结果。
4、个别会诊病程中不记录会诊意见,无结论或处理执行情况,个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草,无法辨认。
5、三级查房记录流于形式,上级医师不重视查房记录质量,不看记录内容,只管不负责任的签名,使用中药无用药要点讲解记录,中药方有改变时未及时撰写处方,使用中药特色疗法记录不具体,使用中成药不进行辩证,个别病例理法方药不一致。
6、术前讨论及各种讨论内容不全面,过于简单,个别病例讨论主持人不签名,个别病例无术前讨论。
7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间,个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻

欢迎浏览更多论文联盟首页应用文稿整改措施文章
收藏 & 分享 推荐 打印 | 录入:zhangshan

本文评论   查看全部评论 (0)
表情: 评论表情符号选择 姓名: 字数
点评:
       
评论声明
  • 尊重网上道德,遵守中华人民共和国的各项有关法律法规
  • 承担一切因您的行为而直接或间接导致的民事或刑事法律责任
  • 本站管理人员有权保留或删除其管辖留言中的任意内容
  • 本站有权在网站内转载或引用您的评论
  • 参与本评论即表明您已经阅读并接受上述条款
内容分类导航