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择期PCI围手术期心肌损伤的中西医研究进展

来源:论文联盟  作者:宁红艳 [字体: ]

择期PCI围手术期心肌损伤的中西医研究进展

随着冠心病患者的增多,PCI作为血运重建治疗闭塞性冠状动脉疾病的重要方法,广泛应用于重度冠状动脉狭窄的患者。研究发现[1],围术期心肌损伤(PMI)在冠心病PCI術患者中发生率约33%。因此,择期PCI围手术期心肌损伤的防治是一项重要课题。而现代医学虽发挥了主导作用,但仍存在一定的局限性,研究发现中医中药对防治围手术期心肌损伤具有一定的积极作用,因此探讨围手术期心肌损伤机制,充分发挥传统医学与现代医学各自优势,中西医结合防治围手术期心肌损伤尤为必要。
  1 围手术期心肌损伤定义
  在2012年的第三版《全球心肌梗死新定义》[2]中,PMI定义为肌钙蛋白(cTn)在PCI术后48 h内的异常增高。对于术前正常的肌钙蛋白(cTn),术后48 h内明显升高<5倍99%正常参考值上限及排除其他致心肌损伤因素后术后cTn值升高>5倍99%正常参考值上限,统称为PCI围手术期心肌损伤。同时应包括下列证据之一:①有心肌缺血症状;②心电图检查提示新的缺血灶;③血管造影证实其为此次PCI术所致;④影像学检查发现新的存活心肌的丢失或新发的区域性室壁运动异常。
  2 围手术期心肌损伤机制
  2.1能量代谢障碍是先导[3] 心肌缺血使线粒体受损、细胞代谢紊乱,致使再灌注后线粒体功能难以正常发挥,产能不能满足心肌代谢需要。
  2.2钙超载是主导[4] 缺血再灌注过程影响了细胞间离本文由论文联盟http://www.LWlM.cOm收集整理子交换通道,尤其是Na+-H+、Na+-Ca2+交换机制,细胞外钙离子大量内流,同时缺血缺氧破坏了细胞膜,其通透性明显增高、线粒体受损等进一步打破了细胞内外钙离子平衡。细胞内超负荷的钙离子,影响了心室的舒张功能,严重者可引起舒张性心力衰竭,还可能破坏内环境引起酸中毒和诱发心律失常。
  2.3氧自由基是重要组成部分 围手术期PCI在缺血心肌得到供血供氧的同时,影响了细胞代谢,氧自由基明显增多。过剩的氧自由基会损伤血管、诱发心律失常,这可能通过破坏细胞结构的完整、影响细胞正常功能的发挥、改变其遗传物质、阻碍心肌兴奋收缩耦联机制而发生。

2.4血管内皮细胞损伤也是重要的一部分 心肌缺血再灌注过程破坏了血管内皮完整性,内皮细胞大量分泌,同时炎症细胞与之粘附聚集,直接作用于心肌产生毒性作用,而冠状动脉痉挛收缩、血小板聚集,白细胞释放炎性介质等可能进一步加重原有的心肌损伤。研究发现[5]PCI术中、术后无复流,可能与中性粒细胞聚集所导致的毛细血管阻塞密切相关。
  2.5细胞凋亡、坏死也参与了PCI围手术期心肌缺血-再灌注损伤的发生发展
  3 现代医学干预调护
  3.1心肌具有自我保护的能力,即缺血预处理(Ischemic Preconditioning,IP)[4],表现为反复短暂的缺血发作增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受能力。当缺血缺氧时,其耐受力的增强使心肌受到的损伤相对减轻。动物实验发现[5]药物可模拟心肌缺血预处理的能力,如腺苷、尼可地尔。IP的产生除了药物诱导外,还包括远距离后适应与低氧后适应,研究发现[6],在恢复冠脉供血前,先对外周动脉(肢体动脉、肾动脉等)行闭塞再开通,或离体灌流心肌缺氧后,在恢复氧供前给予短时间低流量供氧,或给予数次短暂连续的缺氧/供氧循环,均可产生类似IP的心肌保护作用。
  3.2曲美他嗪可改善心肌的能量代谢,通过减少ATP生成过程中对氧的需要,预防氧自由基引起的膜损害而实现。心肌在氧含量较低的情况下就可得到相同的能量代谢,保证PCI术中心肌暂时缺氧时能量供给的同时,还改善了患者症状。此外,曲美他嗪还可抑制hs-CRP的升高,减轻炎性反应[7]。
  3.3 PMI的发生离不开血管内皮损伤,炎症因子等聚集。他汀类药物[8]降低血胆固醇水平之外,还具有降低血液粘稠度、抑制炎症反应的功效,因此,他汀类药物可通过改善微循环、保护血管内皮而对心肌起到保护作用。
  3.4研究表明,β-受体阻滞剂有PCI围手术期心肌保护的作用[9],这可能与其具有负性传导、负性肌力作用,可控制心室率、降低心肌耗氧量,改善血流比等相关。
  3.5 PCI术的主要目的是压缩、消除粥样硬化斑块,而斑块的破裂、内容物的溢出等[10]可能阻塞远段小血管,引起血小板的激活、聚集,同时PCI术本身可能损伤血管内皮也会引起血小板的激活与聚集;研究发现[11],斑块碎屑脱落及继发的血小板血栓所引起的微血管血流受损在PCI术后心肌损伤的发生发展中占据着重要地位。因此,抗血小板药物术后必须终生服用,术后1年使用氯吡格雷、阿司匹林腸溶片双联抗血小板药物是目前最常用的治疗方案,然而氯吡格雷容易发生药物抵抗,研究发现[12],磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑,也具有抗血小板聚集作用,临床上亦较常用;PCI术中,斑块的碎屑加之血小板的激活聚集,可能引起微血栓的形成,同时支架作为异物,激活了凝血因子,因此必须短期给予抗凝药物如肝素。
  3.6钙超载即细胞内过剩的钙离子在PMI的发生发展中占据着主导地位,因此,钙离子拮抗剂在防治心肌损伤中也发挥着重要作用。

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