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谈腹部切口脂肪液化的防治体会

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【摘要】  目的  探讨腹部手术切口脂肪液化的防治措施。方法  采用回顾性调查方法,对我院自1996年1月~2005年7月各种腹部手术后发生切口脂肪液化时所进行的治疗方法进行对比分析。2002年3月前我们采用传统方法治疗,共27例,作为对照组;2002年3月后我们采用切口置管持续负压吸引治疗,共27例,作为试验组。结果  试验组的平均治疗时间和平均术后切口恢复时间均短于对照组,差异有显著性。结论  适当的处理措施有利于减少术后脂肪液化的发生。切口脂肪液化时采用切口置管持续负压吸引治疗能减轻患者痛苦,缩短治疗时间。
  【关键词】  腹部切口;脂肪组织;液化
  
  切口脂肪液化是腹部手术创口愈合过程中较为常见的一种并发症,延长了愈合时间,给患者及家属增加了精神上的痛苦和经济上的负担。及早发现和恰当的处理,能缩短疗程,减轻医生压力。我院自1996年1月~2005年7月各种腹部手术后发生切口脂肪液化54例,其中27例我们采用皮下置管持续负压吸引的治疗方法,起到了良好疗效,现报告如下。
  1  临床资料
  1.1  一般资料  自1996年1月~2005年7月,在我院各种腹部手术后发生切口脂肪液化54例。其中2002年3月前我们采用传统方法治疗,共27例,作为对照组;2002年3月后我们采用皮下置管持续负压吸引治疗,共27例,作为试验组。两组病例男女比均近似1∶2,年龄均在24~80岁,体形均较肥胖,皮下脂肪厚度4~15cm,所涉及手术类型均包括胆囊切除术、肝左外叶切除+胆总管切开取石+胆肠吻合术、胃癌根治术、直肠癌根治术、肝切除(左半肝或右半肝)术,脾切除+门奇断流术、胰十二指肠切除术。两组病人均于手术后3~7天出现切口愈合不良,表现为较多黄色渗出液,内混有脂肪滴、积血及坏死组织,切口边缘平整,无红、肿、热、痛等炎症反应。渗液涂片镜检见红细胞和较多脂肪滴,标本培养无细菌生长。两组患者年龄、性别、肥胖程度、手术类型、炎症反应及渗出液量差异均无显著性,具有可比性。
  1.2  治疗方法  根据不同的治疗方法,将病人分为两组。对照组:拆除部分缝线,用生理盐水冲洗伤口,清除坏死组织,挤压伤口排除渗液,内置庆大霉素盐水纱条引流,每日换药1~3次,当创面肉芽组织新鲜时用蝶形胶布固定,直至伤口愈合。试验组:不拆除缝线,于皮下深层、前鞘前面放置12号无菌吸痰管(扬州华夏医疗器械有限公司生产),此吸痰管间隔2~3cm于不同方位侧壁剪多个1~2mm大侧孔。吸痰管远端从切口上端第1、第2针间引出皮肤2~3cm(包含1个侧孔),近端或吸引端从下端第1、第2针间引出皮肤(侧孔不能外露),可用丝线固定或不固定。使用持续负压吸引,负压在0.010~0.015kPa左右,定期每日使用生理盐水100ml由远端冲洗皮下引流管1~2次,保持引流管通畅,2~5天后无分泌物时即可拔除引流管。
1.3  结果  对照组病人疗程为4~19天,切口均于术后11~25天愈合;试验组病人疗程为2~5天,切口均于术后7~12天愈合。两组治疗方法中平均治疗时间和平均术后切口愈合时间如表1所示,差异有非常显著性(P<0.01,t检验)。两组治疗方法中均没有因处理脂肪液化延长抗生素的应用,切口无一例发生院内感染,见表1。
  表1  两种治疗方法疗效比较  (略)
  2  讨论
  2.1  术后切口脂肪液化的诊断  根据病人切口的临床表现,脂肪液化一般可明确诊断。笔者的体会是:(1)多于术后3~7天发生,表现为皮下组织游离,按压切口皮下有较多黄色渗液,渗液中可见漂浮的脂肪滴,无异味。(2)切口无红肿、疼痛等炎症表现,切口边缘及皮下组织无坏死现象。(3)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴,培养无细菌生长。
  2.2  术后切口脂肪液化的原因  切口脂肪液化的病理、生理机制尚未完全清晰,多数学者认为切口脂肪液化与体形肥胖有密切关系,并与术中是否使用高频电刀有一定的关系[1,2]。而切口暴露时间较长,动作粗暴,严重挤压及过多钳夹脂肪组织,也有可能刺激脂肪组织发生氧化分解反应,引起无菌性炎症反应,导致液化。此外,笔者体会到在老年伴发糖尿病的女性病人中,如果围手术期血糖控制不佳,使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍,也易诱发脂肪液化,两组治疗方法中均有此类病人6例,约占病人总数的22%。
  2.3  术后切口液化的预防  除了手术中注意无菌操作、动作轻柔、保护切口外,采取以下处理措施笔者认为有利于减少术后脂肪液化的发生:(1)合理使用电刀。在肥胖病人使用电刀时,应将电刀的强度调到以刚好能切割组织为佳,尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间,避免反复切割组织以及对脂肪组织出血点盲目电凝止血。(2)缝合皮下组织前以大量生理盐水冲洗切口,将已坏死脂肪组织冲洗干净,减少术后坏死组织的量。(3)缝合皮下组织时要全层缝合,不留死腔,缝合间隔适当,缝线松紧适度。(4)若皮下脂肪组织过厚,结合病人手术时情况,估计有脂肪液化的可能,可于皮下深层、前鞘前面置管持续负压吸引,24~48h后拔除。(5)对于老年女性糖尿病病人,要控制好围手术期血糖。(6)对于肥胖病人,术后早期换药时注意观察切口,可从切口上方向下方以适当压力挤压切口,一方面可将渗液挤出,避免脂肪液化的发生;另一方面可早期发现脂肪液化,有利于早期处理。
  2.4  切口脂肪液化的处理  传统脂肪液化的处理方法,疗程长、愈合慢、患者痛苦较大,近年来有不少学者提出了一些改进方法,如脂肪液化腔内注射强的松治疗,使疗程缩短至平均8.8天[3];如使过氧化氢、胰岛素生理盐水冲洗,平均疗程约4天[4]。笔者采用皮下深层、前鞘前面放置无菌吸痰管,持续负压吸引的方法,脂肪液化的治疗过程明显缩短,平均约3天。原因可能在于通过持续负压吸引,使得坏死的脂肪液化组织及时被吸走,保持了切口的干燥,避免了坏死脂肪组织引起周围脂肪组织的进一步液化坏死。通过皮下置管引流虽然患者活动受到一定限制,但免除了过去常规撑开切口引流的痛苦,又减少瘢痕面积,缩短了愈合时间,降低了医疗费用,获得了患者的肯定,取到了良好的效果。
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