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肾癌的诊断和手术治疗进展

来源:  作者:孙光 [字体: ]

【关键词】  肾癌

  肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%,占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%,20%初诊时已有转移,30%术后发生转移,是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的术前诊断和临床分期依赖于影像学检查, 治疗 选择取决于肿瘤分期和患者状况。近10年来影像技术的进步,特别是B超的广泛普及和CT的升级换代,极大促进了肾癌诊疗水平的提高。

  1  肾癌的诊断进展

  随着影像技术的 发展 ,肾癌的诊断 方法 及观念已在悄然变化:①B超的广泛 应用 ,越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3cm的小肾癌;②B超作为肾癌诊断的首选影像学检查, CT 平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断、分期的最佳影像学检查已获公认;③静脉尿路造影(IVU) 已经不再作为肾肿瘤必行的影像检查,因其诊断价值小,同时CT增强扫描亦可替代其满意评价对侧肾功能;④肾动脉造影作为有创性检查,已被其他损伤更小、诊断率更高的肾声学造影、螺旋CT、MRI及三维影像重建等无创影像技术所取代;⑤对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤不再推荐术前穿刺活检,而是推荐定期影像检查或行保留肾单位手术;⑥腹部B超、彩色多普勒超声、CT及MRI扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况;⑦发射断层扫描(PET)或PETCT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效;⑧核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能,核素骨扫描可发现骨转移。肾癌诊断中最大难题是小肾肿瘤的鉴别。小肾肿瘤中肾癌约占68%-87% ,还有嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纤维瘤及淋巴瘤等。应用 现代 影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤,但有时需要多种影像学检查交互印证。

  1.1  B 超检查  随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展,超声对小肾癌的诊断水平明显提高。B 超检查时肾癌病灶一般多呈低回声,内部回声不均;而小肾癌病灶常表现为强回声,内部组织回声均匀。病灶内存在小液性回声(坏死灶)有利于小肾癌诊断;小肾癌的低回声边界(假包膜或囊性病变所致)有助于与AML鉴别。超声血管造影能增强血流显示,弥补常规彩超对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分的缺点,使少血供或无血供的肿瘤明显强化,有助于小肾肿瘤的鉴别诊断。Tammela[1]报道B超对肾癌的诊断准确率为85%,分期准确率为70%-74%。彩色多普勒超声诊断肾静脉及下腔静脉内瘤栓的准确率为93%,敏感度为81%,特异度为98%。B 超检查的缺点:多发瘤灶者易漏诊;肾占位性病变及肾癌病理组织学亚型的定性困难。

  1.2  CT检查  目前 CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法[2], 薄层扫描是提高检出率的关键。常规CT因受扫描速度的限制,增强扫描层面多为肾实质期。螺旋CT(SCT)扫描速度加快,可一次屏气全肾连续多期扫描,避免呼吸幅度不同导致的层面遗漏,减少了部分容积效应的 影响 ,CT值测定更准确,小癌灶检出率增加,囊性肾癌的分隔、结节及肿瘤侵犯血管等恶性特征的显示更加改善。而近年推出的多层螺旋CT(MSCT)进一步弥补单层螺旋CT不足,采样速度更快,球管旋转一周仅需0.5s,采集4层或更多层图像,完成全肾扫描仅需几秒,对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1-2mm的薄层扫描,不仅能提高密度分辨率,正确定位,显示直径0.5-1.0cm甚至更小的肿瘤;而且能准确反映病灶的强化特征,对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。有报道透明细胞癌在增强扫描的皮质期CT值一般升至100Hu以上,而颗粒细胞癌强化程度较低,CT值在100Hu以下。MSCT平扫:小肾癌密度均匀,低于或等于肾实质,少数表现为高密度。出血、坏死、囊性变及钙化罕见。MSCT多期增强扫描:①皮质期(动脉期)可显示肿瘤组织的供血特点及邻近皮质浸润情况。多血供小肾癌呈非常显著增强,CT 值较平扫增加50-120Hu,达到甚至超过肾皮质增强程度,但为短暂、一过性、不均匀强化,随后密度明显下降;而少血供小肾癌强化不明显,常被正常的肾实质遮掩。②实质期可显示正常组织与瘤灶的密度对比,有利于确定肿瘤与正常组织分界,多数肿瘤有不同程度的强化表现, CT值的上升超过20Hu。由于强化迅速消退,密度低于肾实质,呈“快进快退”的特征性改变,可为小肾癌的正确诊断提供可靠依据。③肾盂期(排泄期)可清晰显示癌灶境界、集合系统受侵情况及静脉血栓,对指导外科制定手术方案有帮助。CT三维立体重建:可应用多种图像后处理,将动脉造影、静脉造影和常规CT检查综合在一起,准确显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系, 减少有创检查的应用,对小肾癌行NSS 及微创手术具有极其重要的指导价值,已经成为肾脏肿瘤外科手术设计的影像学前沿[3] 。SCT:诊断肾癌的特异度为95%,准确率为95%,分期准确率为91%[4];诊断肾静脉与下腔静脉瘤栓的敏感度85%,特异度98%,准确率为96%[5]。对于直径大于3cm的肾癌,SCT检测透明细胞型敏感度为80.2%,检测非透明细胞敏感度为80.7%[6]。CT检查的缺点:有X线辐射,有可能发生对比剂过敏,部分腺瘤或嗜酸细胞瘤或伪增强的小肾囊肿有可能误诊为小肾癌,显示静脉内癌栓不如磁共振检查。

  1.3  磁共振检查(MRI)  MRI对小肾癌的诊断并不优于CT 检查, 但没有X线辐射及对比剂过敏,对软组织的分辨率高,可鉴别高密度囊肿与肾癌,对病理组织学亚型的定性有一定的优势,因此是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT 难以诊断的小肾肿块,应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI 具有鉴别诊断意义[7] 。小肾癌的MRI改变:T1 加权像表现为较均匀的低信号或等信号, 瘤内出血为高信号, 囊变坏死为低信号;T2加权像表现为稍高信号或高低混杂信号,假包膜为围绕肿块的低信号带。增强扫描时肿瘤不均匀强化, 边缘清楚。MRI 的三维影像重建对小肾癌的诊断和NSS 的术前评估具有重要的指导价值[8] 。MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官侵犯及肿瘤出血、坏死、囊变等方面优于CT。正常血管的MRI为流空的低信号, 癌栓为等信号。增强后的MRI血管成像是显示肾静脉癌栓的最佳方法, 能准确显示肾静脉内的癌栓,判断癌栓的存在和程度,准确率类似于数字减影血管造影。MRI评价肾癌分期、淋巴结转移的敏感度与CT相仿[9],判断临近器官有无肿瘤浸润则优于CT,准确率为97%-100%[10]。MRI的缺点是空间分辨率较低,且费用较高,故一般在CT检查难以诊断时应用。

  2  肾癌手术治疗的进展

  近年来肾癌的手术治疗也取得很大的进展。一方面,现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显提高,引发了保留肾单位手术(包括开放性手术和腹腔镜手术)对传统的肾癌根治术的冲击。另一方面,医疗设备和技术的发展导致了肾癌微创手术(包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术,组织内照射,乙醇注射疗法等)对肾癌切除手术的挑战,显示出广阔的应用前景。

  2.1  保留肾单位手术(NSS)  主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”+自体肾移植术。①开放性NSS:最初用于孤立肾肾癌患者,近年已选择性用于非孤立肾患者,临床证实其是安全有效的,与肾癌根治术(RN)的预后无明显差异。Uzzo 等[11 ] 总结 近20 年 文献 报道的1833例保肾手术经验,局部复发率为0%-10% ,5年生存率72%-100% ,多中心瘤灶发生率为15%。肿瘤的大小直接影响预后,如肾癌直径≤4cm时局部复发率为0%-3% ,直径>4cm时局部复发及远处转移率达16%。②腹腔镜NSS:是腹腔镜设备和技术共同发展的结晶, 目前已从治疗浅表外凸的小肿瘤,发展到治疗紧邻集合系统或肾窦、靠近肾门或完全肾内型、或孤立肾的肾癌,并取得了与开放手术同样的疗效[12],而失血量、住院时间及术中、术后并发症显著优于开放手术。然而该技术难度大, 要求具有良好齐全的腹腔镜器械和熟练的腹腔镜操作技术。NSS术的适应证:①绝对适应证有双侧肾癌或由于功能性、解剖性原因切肾后需长期血液透析的肾癌;②相对适应证有因先天性畸形、肾病导致肾功能受损或伴有高血压、糖尿病、肾结石、肾炎等疾病的肾癌;③可选择性适应证有对侧肾脏正常、患肾肿瘤为直径≤4cm的早期肾癌,还应考虑患者的身体状况及要求。NSS的利弊与争议:NSS的优点是最大限度地保留了肾功能,避免血液透析,提高患者生活质量;缺点是NSS术后约有2%-16%的局部复发,复发者需再次手术,有延误治疗的可能。目前对具有绝对或相对适应证的肾癌患者采用NSS已成共识,而可选择性适应证的早期肾癌进行NSS则有争议。支持NSS者认为一侧肾切除后,如对侧肾出现肿瘤或其他疾病则很难处理,故应尽量保肾。反对NSS者则认为,由于7%-25%肾癌是多灶性肿瘤,以卫星癌的形式存在,甚至可距原发癌2cm以上,故保肾手术局部复发率可达10%,而双肾先后出现肾癌的可能性仅1%-2%,无须为此冒肿瘤局部复发的风险。尽管存在争议,NSS 仍是早期肾癌的一种可选择性治疗。应用NSS的注意事项:①保证患者无瘤生存是首要原则。肾癌的多中心病灶和假包膜外癌浸润(包括肾实质浸润和小静脉癌栓)是肿瘤残留、局部复发的主要原因,国内外通常采用的安全切除范围包括肿瘤假包膜外1cm的正常肾实质[13]。对于极需保留肾功能者,亦可取假包膜外5mm以上为安全切缘[14],但不推荐单纯肿瘤剜除术。②选择性NSS必须严格掌握肿瘤临床分期(即≤4cm的早期肾癌),并向患者、家属讲清各种治疗选择的利弊,取得充分理解。③NSS应留有足以维持机体生存的肾功能,否则应行全肾切除加血液净化。

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